1. Авария стала результатом последовательности относительно несущественных сбоев в работе оборудования и ошибок операторов.
2. Своевременное распознавание и оперативное устранение… могло предотвратить превращение аварии в серьезную.
3. Подобные сбои в работе оборудования и ошибки операторов происходили и ранее, но они не приводили к авариям, поскольку начальные условия, или последовательность событий, были несколько иными. Если бы более ранние аварии тщательно анализировались с последующим принятием корректирующих мер, то катастрофической аварии не произошло бы.
4. Чтобы снизить вероятность повторения подобной или еще более серьезной аварии, необходимо разработать и ввести в действие надлежащие технические стандарты, а также больше внимания уделять обучению операторов.
Такая картина характерна для прорывов плотин, авиакатастроф, кораблекрушений, взрывов, пожаров на промышленных объектах и т.д.